Verslag Eurodis Multistakeholder Symposium Brussel

Op 23 februari was ik aanwezig op het “multistakeholder symposium” van Eurodis (de Europese Zeldzame Ziekten organisatie). Daar werd met alle belangenpartijen samen gezeten om te bespreken hoe patiënten met een zeldzame ziekte sneller en gemakkelijker toegang kunnen krijgen tot weesgeneesmiddelen

(=geneesmiddelen voor een zeldzame ziekte of “weesziekte”). Op dit symposium kwamen vertegenwoordigers samen van overheden, onderzoekers, bedrijven en patiëntenorganisaties. Zo waren er mensen van het RIZIV aanwezig, maar evengoed mensen van de Engelse gezondheidsdiensten, bedrijven zoals Pfizer en Novartis, en uiteraard heel wat patiëntenorganisaties van over heel Europa. Stéphanie en Filip (bestuursleden en diagnoseverantwoordelijken polyneuropathieën) waren er al een dagje eerder, dus we waren goed vertegenwoordigd als organisatie. Hoewel de lezingen zeker interessant zijn, is zo’n congres in de eerste plaats toch een plek waar contacten worden gelegd. Om het modieus te formuleren: qua netwerking bood dit congres weer heel wat opportuniteiten J. We merkten alle drie wel dat we ondertussen al de nodige bagage beginnen te krijgen, want een aantal onderwerpen die aan bod kwamen, zagen we reeds passeren op eerdere congressen. Een bondig overzicht vind je hieronder.

Wanneer is een weesgeneesmiddel “de moeite”?

Net zoals op het World Orphan Drug Congres (zie NM 110) besteedde men aandacht aan het probleem van weesgeneesmiddelen die een aandoening slechts vertragen, maar niet genezen. Deze medicijnen worden vaak niet goedgekeurd door overheden omdat de “beperkte werking” niet zou opwegen tegen de hoge prijs die ervoor gevraagd wordt. Omdat het ontwikkelen van weesgeneesmiddelen nu eenmaal duur is en deze kosten slechts over een beperkt aantal patiënten kunnen verdeeld worden, liggen de prijzen daadwerkelijk soms erg hoog.

Iemand van een patiëntenorganisatie kwam echter getuigen dat een verschil in stapvermogen van amper 20m met of zonder behandeling een wereld van verschil kan betekenen voor patiënten. Dat is moeilijk te begrijpen voor buitenstaanders, maar het kan het verschil betekenen tussen nog wel zelfstandig in huis rondlopen of naar toilet gaan, tegenover voor alles hulp van derden moeten vragen.

Een ander punt waar deze spreekster de  aandacht op wilde vestigen, is dat overheden regelmatig vinden dat de bevraagde experten (vaak zelf behandelende artsen) te veel betrokken waren bij de klinische studies van bedrijven en daardoor niet meer neutraal kunnen zijn. Het is echter maar normaal dat deze experten samenwerken met bedrijven die beloftevolle medicijnen aan het ontwikkelen zijn. De spreekster vond het eigenlijk erg dat de integriteit van deze experten in vraag wordt gesteld door overheden. Wij hebben dit in het klein ook al meegemaakt. Omdat de groep van Prof. Nathalie Goemans zelf als studiecentrum optrad voor de ontwikkeling van Translarna (voor de behandeling van de ziekte van Duchenne), werd zij door het RIZIV als betrokken partij gezien en niet meer als volledig onafhankelijk expert. Ze mocht wel uitleg komen geven over Translarna aan de commissie die besliste over terugbetaling, maar het zou maar wat logisch zijn dat ze als experte werd gevraagd om te adviseren of positief stemmen zinvol was of niet. Dat zoiets niet kon was erg jammer, ik ken haar immers als een arts die deontologisch zeer correct is en zich nooit zou uitspreken over een product als ze daar geen bewijzen voor had. Persoonlijk vind ik het dan ook niet kunnen dat iemand als Prof. Goemans, die internationaal gerenommeerd is als het over Duchenne-onderzoek gaat, plots niet meer neutraal zou kunnen zijn omdat de mogelijkheid bestaat dat ze “in opdracht van” de firma zou spreken.

De (gezondheids)economische aspecten

Net als op het World Orphan Drug Congres in november was ook nu prof. Lieven Annemans van de UGent als spreker te gast. Als gezondheidseconoom bracht hij op heldere wijze de nodige realiteitszin in de discussie.

Er zijn namelijk zelfs op Europees niveau verschillen in de manier waarop men naar ziekten in het algemeen kijkt. Daar waar men in het ene land eerder kijkt naar hoe kwaliteitsvol een leven is, zijn er andere waar men louter kijkt naar of men “ziek is” of niet. Daarom heeft prof. Annemans samen met een aantal internationale collega’s een artikel geschreven waarin een aantal voorstellen worden gedaan om de ontwikkeling van en de toegang tot weesgeneesmiddelen te harmoniseren. Ik licht er enkele zaken uit:

 “Waarde”: bij inschatten van de “waarde” van een weesgeneesmiddel moeten alle relevante elementen van die waarde bekeken worden. Daarbij telt uiteraard het patiëntenperspectief (zij moeten zeker bevraagd worden hierin), maar evenzeer de meerwaarde van het medicijn op het gezondheidssysteem en de brede maatschappij. Wat is de meerwaarde voor de maatschappij als mensen met een weesziekte het medicijn zouden krijgen?

“waar voor je geld”: zowel prijs als terugbetaling van een weesgeneesmiddel moeten gebaseerd worden op analyses door overheden en niet zomaar door een de firma zelf die zegt dat de ontwikkeling tot een bepaalde prijs leidde. Al geldt dat een stof duurder mag zijn naarmate ze waardevoller is (lees: beter werkt), dan nog kan dat niet zomaar lineair worden bekeken. Ook een fantastisch weesgeneesmiddel dat het verschil betekent tussen leven of dood ,mag niet astronomisch duur zijn. Zoals hierboven aangegeven kan het trouwens zijn dat enkel een vertraging van de aandoening mogelijk is, maar dat kan wel een stijging in de kwaliteit van bestaan betekenen. Daarnaast moeten ook andere overwegingen meegenomen worden zoals zeldzaamheid van de ziekte, voorkeur van de maatschappij (zoals gezegd soms verschillend van land tot land) en betaalbaarheid voor het totale gezondheidssysteem.

Een spreker van de firma Novartis haalde hieromtrent later op de dag trouwens nog aan dat er meer vertrouwen nodig is tussen overheden en firma’s. Hij beweert dat een winst van 17% (jawel!) simpelweg nodig is om voldoende investeerders te vinden die in weesgeneesmiddelen durven investeren. De afzetmarkt is namelijk zo klein, dat er toch enige winst moet geboekt worden om het voor firma’s interessant te houden … een moeilijk evenwicht!

 “betrek experten”: ook hier werd dezelfde opmerking gegeven als tijdens de lezing door de patiëntenorganisatie. Het excuus “ze hebben een link met de bedrijven” mag niet gebruikt worden, want het is normaal dat de weinige experten die er zijn  voor een zeldzame ziekte door bedrijven worden betrokken. Verder moeten ook patiënten meer als ervaringsdeskundigen betrokken worden.

“adaptieve processen”: de terugbetaling zou een lopend en zich aanpassend proces moeten zijn. Door de zeldzaamheid van de ziekten is immers vaak meer studie nodig dan enkel de klinische trials om echte werking aan te tonen. Waarom niet meer weesgeneesmiddelen tijdelijk toelaten op de markt, om vervolgens na het op de markt komen zogenaamde “data uit de echte wereld” te verzamelen? Die kunnen dan toelaten om de echte waarde van de stof nog verder in te schatten. Dat moet zelfs niet op één tijdstip gebeuren, maar doorheen de hele levenscyclus van het medicijn.

“terugbetaling blijft nationaal”: de terugbetaling zal onvermijdelijk op nationaal niveau moeten gebeuren, maar wél bij voorkeur uit de gewone gezondheidsbudgetten. Nu zijn er hier en daar specifieke zeldzame-ziekten-budgetten en –procedures, maar die bieden slechts tijdelijk een oplossing. Onvermijdelijk moeten ook de zeldzame ziekten meegerekend worden in het totale gezondheidsbudget.

“Lange termijn planning”: er zal meer aan zogenaamde “horizon scanning” moeten gedaan worden. Deze methode houdt in dat overheden zélf bepalen welke weesziekten dringender een behandeling nodig hebben en/of dat ze bedrijven met beloftevolle stoffen zelf contacteren en melden dat er interesse is in het weesgeneesmiddel dat ze aan het ontwikkelen zijn. Op die manier hebben bedrijven meer zekerheid dat ze zinvol investeren, want nu aarzelen bedrijven soms om stoffen verder te ontwikkelen omwille van de onzekerheid en de kleine doelgroep.

Prof. Annemans haalde ook even het voorbeeld van Duitsland aan. Daar is de voorwaarde voor terugbetaling dat een weesgeneesmiddel op zijn minst een sluitend aantoonbaar “klinisch voordeel” moet hebben. Zoals ik in eerdere artikels al uitlegde, is dat soms erg moeilijk omdat de klinische testen op zo’n beperkt aantal patiënten moeten gebeuren. Verder komt daar nog bij dat er bij zeldzame ziekten nog veel meer variatie is in ernst en aard van symptomen. Kortom: het is soms zeer moeilijk om “statistisch significante” verschillen aan te tonen. Het resultaat is dat er in Duitsland reeds aanvragen voor een 50-tal weesgeneesmiddelen werden ingediend, maar dat bij de helft van die 50 aanvragen bleek dat er geen positief effect zou zijn. Die weesgeneesmiddelen werden dus allemaal geweigerd… Daarom zijn net die eerder aangehaalde adaptieve procedures nodig met o.a. analyses ook na het op de markt komen. Dan zou best kunnen blijken dat een aantal van de geweigerde stoffen weldegelijk een klinisch voordeel hebben.

Nog een laatste opmerking die me trof in deze lezing: soms worden patiënten of experten wel geraadpleegd, maar besluit de betalende overheid toch negatief. Ook wij tasten momenteel in het duister waarom het RIZIV voor België als één van de weinige Europese landen negatief adviseerde rond de terugbetaling van Translarna voor de ziekte van Duchenne. In dat geval zouden ze op zijn minst openlijk moeten communiceren waarom ze negatief beslisten. Maar uiteraard zijn patiënten zelfs met die uitleg niet geholpen. Opvallende constatatie is dat het Verenigd Koninkrijk al lang en intensief patiënten betrekt doorheen het goedkeuringsproces, maar dat vertaalt zich niet in meer goedkeuringen (in tegendeel, ze scoren lager dan bv. Duitsland en Frankrijk).

Besluit

Zoals je wel merkt, staan we hier voor verschillende aspecten van de ontwikkeling van weesgeneesmiddelen op een kantelmoment. De ontwikkeling van weesgeneesmiddelen kent de laatste jaren een haast explosieve groei door de even spectaculaire versnellingen in de medische wetenschappen. Dat maakt dat er binnen afzienbare tijd voor heel wat zeldzame ziekten een medicijn op de markt kan komen. Deze medicijnen zullen echter telkens op dezelfde problemen stuiten (werking moeilijk aantoonbaar, hoge prijs). Daarom is het dringend tijd dat de overheden én de firma’s hun huidige aanpak aanpassen en zich voorbereiden op iets wat stilaan een nieuwe realiteit aan het worden is. Daar waar zeldzame ziekten lange tijd enkel ondersteunend behandeld konden worden, zullen er de komende jaren meer en meer weesgeneesmiddelen bijkomen die het huidige gezondheidsbudget mogelijk onder druk zullen zetten.

Nema bereidt er zich samen met de andere zeldzame-ziekten-organisaties alvast op voor dat er binnenkort heel wat werk staat te gebeuren!

Donderdag 23 februari 2017 - Auteur: Patrik Claes - Verschenen in NM110